2020年浙江水利水电学院“三位一体”综合测试健康申报表

发布时间:2020年06月26日   浏览:2906次  

2020年浙江水利水电学院

“三位一体”综合测试健康申报表

 

姓  名


性  别


出生日期


联系电话


籍  贯


家长姓名


身份证号码


家长电话


居住地址

          县(区)     乡(镇、街道)        村(小区)        

来学校前14天,您是否有以下情况(打✔表示)

到过湖北北京或其他有新冠病毒感染肺炎本地病例持续传播的地区

 □

曾接触过来自湖北北京或其他有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状患者

 □

周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或者接触过新冠病毒感染的肺炎患者

£ □

是否为既往感染者(确诊病例或无症状感染者)

£    □

是否被集中隔离观察

£   □

来学校前14天,本人健康检测情况

序号

日期

体温是否正常

当日

所在地

咳嗽

其他不适

(请说明)

1

6月28日

£ £37.2℃以上





2

6月29日

£ £37.2℃以上





3

6月30日

£ £37.2℃以上





4

7月1日

£ £37.2℃以上





5

7月2日

£ £37.2℃以上





6

7月3日

£ £37.2℃以上





7

7月4日

£ £37.2℃以上





8

7月5日

£ £37.2℃以上





9

7月6日

£ £37.2℃以上





10

7月7日

£ £37.2℃以上





11

7月8日

£ £37.2℃以上





12

7月9日

£ £37.2℃以上





13

7月10日

£ £37.2℃以上





14

7月11日

£ £37.2℃以上





15

7月12日

£ £37.2℃以上





来学校前14天,家人/同住人员健康状况是否出现发热、干咳等症状

£ 是(如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况)


£ 否,家人/同住人员未见发热、干咳等症状者

外地来校情况(£杭州本地来校请打无需填写具体信息)

来杭日期


来杭地


交通信息

  £   £飞机

□私家车 £其他                

车次(航班)

信息座位号


杭州市健康码颜色

□绿码  □黄码  □橙码  □红码

血清及核酸检测情况

£做过检测,血清阴性且核酸阴性

£做过检测,血清阳性或核酸阳性

□未做过检测

本人承诺以上填写情况属实,如有不实之处,本人愿承担由此带来的全部法律责任。

                                               承诺人:

                                                 2020年   月   日

 

特别提醒:

1、请入围我校2020年“三位一体”综合测试的所有考生,如实申报测试前14天健康情况,同时请申领杭州市健康码。

2、健康申报表请在“三位一体”报名系统中自行下载打印,7月12日测试当日需将如实填报完成的健康申报表上交监考老师。

3、如考前14天内有健康码异常、体温异常(≥37.3℃),有相关呼吸道症状(干咳、乏力、咽痛、腹泻等)之一者,须立即报告,并在考前7天内进行血清及核酸检测,凭核酸检测阴性报告方可参加考试如为既往感染者(确诊病例或无症状感染者)、感染者的密切接触者或考前2周有流行病学史(到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群)者,除提供核酸检测阴性报告外,还需提供肺部影像学检查无异常的报告,方可参加考试。如检测结果异常,为了你和他人的健康安全,请及时就医,取消参加测试计划。

4、考试当天未能提供“健康绿码”或有发热症状的考生,由相应考点按照卫生防疫隔离要求,安排在备用考场考试,做到一人一考场,从独立通道进入。由专业人员做好登记,根据考生身体状况督促其在考试结束后去指定医院就诊,并与相关医院最好对接。

 

 

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