2020年浙江水利水电学院
“三位一体”综合测试健康申报表
姓 名 | 性 别 | 出生日期 | |||||||||||
联系电话 | 籍 贯 | 家长姓名 | |||||||||||
身份证号码 | 家长电话 | ||||||||||||
现居住地址 | 市 县(区) 乡(镇、街道) 村(小区) | ||||||||||||
来学校前14天，您是否有以下情况（打✔表示） | |||||||||||||
到过湖北、北京或其他有新冠病毒感染肺炎本地病例持续传播的地区 | □是 □否 | ||||||||||||
曾接触过来自湖北、北京或其他有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状患者 | □是 □否 | ||||||||||||
周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或者接触过新冠病毒感染的肺炎患者 | £是 □否 | ||||||||||||
是否为既往感染者（确诊病例或无症状感染者） £是 □否 | 是否被集中隔离观察 £是 □否 | ||||||||||||
来学校前14天，本人健康检测情况 | |||||||||||||
序号 | 日期 | 体温是否正常 | 当日 所在地 | 咳嗽 | 其他不适 （请说明） | ||||||||
有 | 无 | ||||||||||||
1 | 6月28日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
2 | 6月29日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
3 | 6月30日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
4 | 7月1日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
5 | 7月2日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
6 | 7月3日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
7 | 7月4日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
8 | 7月5日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
9 | 7月6日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
10 | 7月7日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
11 | 7月8日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
12 | 7月9日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
13 | 7月10日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
14 | 7月11日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
15 | 7月12日 | £是 £否，37.2℃以上 | |||||||||||
来学校前14天，家人/同住人员健康状况，是否出现发热、干咳等症状 | |||||||||||||
£ 是（如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况） | |||||||||||||
£ 否，家人/同住人员未见发热、干咳等症状者 | |||||||||||||
外地来校情况（£杭州本地来校请打✔，无需填写具体信息） | |||||||||||||
来杭日期 | 来杭地 | ||||||||||||
交通信息 | □火车 £汽车 £飞机 □私家车 £其他 | 车次（航班） 信息和座位号 | |||||||||||
杭州市健康码颜色 | □绿码 □黄码 □橙码 □红码 | ||||||||||||
血清及核酸检测情况 | £做过检测，血清阴性且核酸阴性 £做过检测，血清阳性或核酸阳性 □未做过检测 | ||||||||||||
本人承诺以上填写情况属实，如有不实之处，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 2020年 月 日 | |||||||||||||
特别提醒：
1、请入围我校2020年“三位一体”综合测试的所有考生，如实申报测试前14天健康情况，同时请申领杭州市健康码。
2、健康申报表请在“三位一体”报名系统中自行下载打印，7月12日测试当日需将如实填报完成的健康申报表上交监考老师。
3、如考前14天内有健康码异常、体温异常（≥37.3℃），有相关呼吸道症状（干咳、乏力、咽痛、腹泻等）之一者，须立即报告，并在考前7天内进行血清及核酸检测，凭核酸检测阴性报告方可参加考试；如为既往感染者（确诊病例或无症状感染者）、感染者的密切接触者或考前2周有流行病学史（到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群）者，除提供核酸检测阴性报告外，还需提供肺部影像学检查无异常的报告，方可参加考试。如检测结果异常，为了你和他人的健康安全，请及时就医，取消参加测试计划。
4、考试当天未能提供“健康绿码”或有发热症状的考生，由相应考点按照卫生防疫隔离要求，安排在备用考场考试，做到一人一考场，从独立通道进入。由专业人员做好登记，根据考生身体状况督促其在考试结束后去指定医院就诊，并与相关医院最好对接。
2020年浙江水利水电学院“三位一体”综合测试健康申报表.docx
